行政复议申请书

行政复议申请书

    申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

    被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。

    申请人因不服被申请人______年_______ 月_日作出的_______（具体行政行为名称） ,现向复议机关提出复议申请。

   请求_______（写明复议请求） 。  

   事实及理由:（略）

此致

(受理复议申请的行政机关)

                                                        申请人: (签名或盖章)

                                                           年   月   日

附:（如有相关材料可附后说明）